10月24日,由中国肝炎防治基金会主办的“2015慢乙肝指南及病例演讲比赛”在北京国家会议中心大会堂落幕,首都医科大学附属北京佑安医院中西医结合中心张寅博士喜获第一名,这也是佑安人第一次在此项大赛夺冠。本次比赛历时近8个月,在全国范围内经过海选、初赛、华北赛、北方赛(全国半决赛),最后有中国北方、南方各两名医生进入总决赛,总决赛在中华医学会第十七次全国病毒性肝炎及肝病学术会议暨2015年中华医学会感染病学分会年会、中华医学会肝病学分会年会的开幕式后举行,为新版中国乙肝防治指南的颁布预热,这是中国肝病、感染领域的盛会,2800多名正式注册参会代表来自31个省(自治区、直辖市),主会场座无虚席。决赛场上,张寅博士从容自信,在病例分析时饱含人文关怀,并进行了严谨的学术阐述和乙肝防治领域新进展的解读,评委团由国内肝病、感染病学领军专家(顺序不分先后)李培德、高志良、侯金林、翁心华、杨希忠、贾继东、魏来、陈世伟等组成,中华医学会感染病学分会第十届委员会主任委员、南方医科大学侯金林教授代表点评,给予高度评价,北京大学医学部庄辉院士亲自为张寅博士颁发了奖杯及获奖证书。
翻开我的网上医生留言区,太多太多的慢性乙型肝炎感染者困惑着同样的问题,结合近期的学习,今天我想尽量的以容易懂的语言统一回复一个问题:慢乙肝为什么要长期治疗?1 现有的治疗方案,实现乙肝表面抗原和乙肝病毒的完全清除非常困难;2 目前标准的抗乙肝病毒治疗药物,即核苷(酸)类似物,只能抑制病毒复制,不能完全清除病毒。其有限的疗程难以达到停药后持久的免疫应答。3 基于大量患者的研究数据,全球各权威指南对于抗病毒疗程的建议主要包括,按E抗原阳性及阴性分类,即我们俗称的大三阳、小三阳病人,建议:以2012年亚太肝病指南为例: 建议大三阳病人,抗病毒疗程建议至少持续12个月出现HBeAg血清学转换伴HBVDNA不可测。 小三阳病人:疗程未知,但在治疗至少持续2年并至少间隔6个月的连续3次复查均证实HBVDNA不可测,可考虑停药。而2012年欧洲肝病指南: 则建议大三阳病人,长期治疗直至乙肝表面抗原消失,伴或不伴有乙肝表面抗体的出现; 小三阳病人,则直接建议为,长期治疗,疗程未知。4 还有些病人说,我就是要停药,能怎样?就像我发表的第一篇文章 难道人人都会那么幸运么?看看下面的数字吧 某国外研究表明,采用核苷(酸)类似物治疗的慢性乙型肝炎患者,经长期随访,并根据病人的乙肝病毒载量和乙肝表面抗原滴度建立数学模型,计算出的清除乙肝表面抗原的时间为52年以上。完全清除肝内病毒DNA需要14.5年的抗病毒治疗。 也有病人已达到指南建议的停药标准后停药,经医生长期随访发现,国内外大量研究数据,研究人群量不同,得出的研究结果证实,停药1年乙肝复发率15.9-91.4%...... 我将在其他的小科普中继续分享,长期抗乙肝病毒治疗的获益,以及安全性。就像我常和病人讲的一句话,请相信我,也请记住,这虽然是概率问题,但一定是,获益高于风险。 待续。参考文献:Chevaliez S, Hézode C, Bahrami S, et al. Long-term hepatitis B surface antigen (HBsAg) kinetics during nucleoside/nucleotide analogue therapy: finite treatment duration unlikely[J]. Journal of hepatology, 2013, 58(4): 676-683.Cruntu F A, Molagic V. CccDNA persistence during natural evolution of chronic VHB infection[J]. Rom J Gastroenterol, 2005, 14(4): 373-377.Papatheodoridis G, Buti M, Cornberg M, et al. EASL clinical practice guidelines: management of chronic hepatitis B virus infection[J]. Journal of Hepatology, 2012, 57(1): 167-185.Lok A S F, McMahon B J. Chronic hepatitis B: update 2009[J]. Hepatology, 2009, 50(3): 661-662.Liaw Y F, Kao J H, Piratvisuth T, et al. Asian-Pacific consensus statement on the management of chronic hepatitis B: a 2012 update[J]. Hepatology international, 2012, 6(3): 531-561.参加慢性乙型肝炎长期治疗讨论会专家。核苷(酸)类药物治疗慢性乙型肝炎的长期性. 中国病毒病杂志, 2014,4(4):241-249.
开记: 又是平淡的一天。 午休停诊时间,患者老A风尘仆仆地来看我,一脸憨厚的笑容。 老A就是我说的“幸运先生”,一位朴实的体力劳动者,从农村出来打工至今,家庭和美。约在1年半以前(2013年年底)因乏力、厌油、眼黄、发现肝功异常、确诊慢性乙型肝炎,“大三阳”,乙肝病毒载量 E+06 IU/ml,到我院就诊,既往较少体检,初治。 老A正赶上我们承担的某新药二期临床试验患者招募,入组后由我科免费提供了48周的恩替卡韦(博路定),相当于节省了近万元药费和检查费,幸运;坚持抗乙肝病毒治疗3个月,乙肝病毒载量低于检测值下限,肝功正常,幸运;按疗程服完末次发药,即坚持抗病毒治疗约1年,然后忙儿子结婚、忙打工挣钱,……擅自停药迄今约半年,近期无特殊不适,目前肝功基本正常,乙肝病毒载量未检测,真的很幸运。 老A是个好同志,在他试验入组的长达1年以来,每到复查时间均按时从外地坐火车过来,依从性超过了很多“文化人”,我很珍惜。老A高兴的来看我,说:“多亏了您们啊张大夫,治好了我,过去的这段时间我身体好的很,我知道您不让我随便停药,但没办法啊,你看没吃药的这段时间我天天干重活也没事,终于把儿子的家业和婚事都安置好了,我确实没啥不舒服的,现在终于有些钱可以管自己吃药了,您再给我开点儿恩替卡韦吧,多开点儿,开个一两年的省得我跑,我也就甭化验了,反正就吃呗!……”看着“幸运先生”老A,我忐忑了,既然是随手记,先写三个问题吧:1 抗乙肝病毒治疗能擅自停药么?——千万别,我们病房里太多因自行停用抗病毒治疗药物后乙肝病毒反弹造成肝衰竭的病例了,极端的情况,一个十一黄金周旅游7天忘了带药的病人,极不舒服的回来住院了,后来换肝了。当然,并非人人这么倒霉,但一定也不会人人都是“幸运先生”,不幸的几率一定是极高的。包括我的这个患者。2 抗乙肝病毒擅自停药后,要求继续治疗,怎么选药?——基于指南和文献,对停药时HBV-DNA低于检测值下限的患者,再治时可选用原方案或无交叉耐药位点的核苷(酸)类似物联合治疗方案。3 有患者问既然抗乙肝病毒治疗讲究长期性,那就长期吃不化验了行么?——不可以,定期复查、随诊,监测肝肾功、乙肝标志物、乙肝病毒载量、甲胎蛋白、腹部影像学等,以及定期查乙肝耐药相关检测等。后记:虽然全球乙肝治疗指南对抗病毒治疗终点的共识并不统一,且即便达到目前指南推荐的停药终点,仍常面临停药后病毒反弹乃至肝炎复发的问题,但医学科学一定是严谨客观的,我开了必要的检查化验,让他务必好好查查,也记下了他的电话,真的希望他永远安好。随手记1 2015-3-4